Thuiszorg Rotterdam/Laurens nam samen met de Rotterdam Stroke Service (RSS) en de eerstelijns zorgprofessionals het initiatief om de nazorg voor CVA-patiënten in de regio te verbeteren en duurzaam in te richten. Dit ZonMw-project leverde een programma op dat leidt tot een betere kwaliteit van zorg voor deze patiënten. Het is nu voor iedereen beschikbaar.
Een beroerte krijgen is een van de hoofdoorzaken van invaliditeit in Nederland. Het vraagt niet alleen om goede acute zorg en revalidatie, maar ook om goede nazorg. Aan dit laatste schortte het, zagen Thuiszorg Rotterdam en RSS. ‘In de chronische fase was er feitelijk niet meer dan nazorg door de huisarts’, zegt Ton Vissers, manager zorg en organisatie bij Thuiszorg Rotterdam. ‘De huisarts verleende goede zorg, maar op een aantal terreinen bleef die toch onvolkomen. De gevolgen van een CVA in de zin van gedrag, cognitie en regieverlies worden pas na verloop van tijd echt zichtbaar. En de naasten gaan daar meer mee te maken krijgen en gaan dan op zoek naar informatie en hulp. We hadden dan ook een duidelijk doel voor ogen: de nazorg optimaliseren.’
Precies dat is wat met het project CVA-nazorg op orde is bereikt. De CVA-verpleegkundige bezoekt nu de patiënt na ontslag vijf of zes keer thuis gedurende de eerste twee jaar, om patiënt en mantelzorger te begeleiden. Ook zorgt ze voor afstemming tussen de zorgverleners in eerste en tweede lijn. Verder is een eerstelijns netwerk ontwikkeld voor zorgverleners in de eerste lijn die zich met CVA bezighouden, zoals fysio- en ergotherapeuten en logopedisten. Alle afspraken tussen tweede en eerste lijn en binnen de eerste lijn zijn vastgelegd in een zorgpad, bestemd voor alle betrokkenen: ziekenhuizen, verpleeghuizen, revalidatiecentra, thuiszorg, CVA-verpleegkundigen, paramedici en huisartsen.
Dat dit alles is geregeld, betekent niet dat het werk van de betrokken partijen is afgerond. ‘Je wilt altijd verder en we gaan ook verder’, zegt Vissers. ‘Maar we zijn wel trots op wat nu bereikt is. Alle betrokken partijen bij CVA-zorg hebben aansluiting gevonden bij elkaar en hebben helder gedefinieerd wat in elke fase aan zorg nodig is. Er is structureel contact tussen de verpleegkundige van de CVA-poli en de CVA-verpleegkundige in de thuissituatie. Dit was eerst afhankelijk van persoonlijke inzet, maar is nu gedragen en geborgd. De structuur voor afspraken is vastgelegd in het zorgpad en in kwaliteitscriteria. En we hebben aan het einde van het project alle aandacht besteed aan voorkomen dat na de projectperiode alles weer zou stilvallen. De overlegstructuur wordt voortgezet en RSS gaat audits uitvoeren in de eerste lijn. Wat we nu willen, is verdergaan met netwerkontwikkeling in de eerste lijn, de inzet van CVA-verpleegkundigen verder verbreden en het zorgpad verder ontwikkelen en verfijnen.
ZonMw: Rotterdams project integrale nazorg CVA-patiënten
Rotterdams project leidt tot integrale nazorg voor mensen met CVA, door ZonMw, thuiszorg Rotterdam/Laurens en eerstelijns zorgprofessionals in De Eerstelijns
