Wat valt binnen of buiten de grenzen bij selectieve zorginkoop?

Zorgverzekeraars kunnen selectieve inkoop inzetten waarbij ze zorgaanbieders transparant selecteren op kwaliteitscriteria. Er bestaat echter ook verhulde selectieve inkoop, zoals omzetplafonds, behandel-indexen en vormen van limitering. Wat mag wel en wat niet in selectieve inkoop?

Uitgangspunt bij zorginkoop is contracteervrijheid: iedereen is vrij om wel of niet een overeenkomst aan te bieden of aan te gaan en de voorwaarden daarvan te bepalen. Contracteervrijheid is ook het uitgangspunt bij selectieve zorginkoop. Verzekeraars zijn niet verplicht om iedere zorgaanbieder een contract aan te bieden. Ze mogen zelfs een niet onderhandelbaar aanbod doen. Dit kan zorgaanbieders een machteloos gevoel geven. Maar tegenover contracteervrijheid staan ook enkele rechtsbeginselen waar zorgverzekeraars zich aan moeten houden.

Een harde eis is de zorgplicht: verzekeraars moeten ervoor zorgen dat verzekerden de zorg krijgen waar ze behoefte aan en aanspraak op hebben. Het gaat hierbij niet alleen om inhoud en omvang van de verzekerde zorg, maar ook om kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid. In deze context vervullen de zogenoemde Treeknormen een belangrijke functie. Als een verzekeraar niet aan zijn zorgplicht voldoet, moet deze de volledige behandeling vergoeden. Hier volgt geen verplichting tot contracteren uit, maar de zorgplicht zal wel een belangrijk uitgangspunt zijn bij zorginkoop. Dat geldt ook (of juist) bij selectieve inkoop, wanneer bepaalde zorg slechts bij enkele aanbieders wordt ingekocht. Verzekeraars moeten daarbij in de gaten houden of ze met het selectieve beleid wel voldoende aanbieders hebben gecontracteerd.

Of een zorgaanbieder die geen contract krijgt aangeboden succesvol een beroep kan doen op de zorgplicht, hangt af van de omstandigheden. Een verzekeraar zal niet snel inzichtelijk maken hoeveel zorg hij in een bepaalde regio heeft ingekocht en bij wie, want dit wordt gezien als concurrentiegevoelige informatie. Als er niet wordt voldaan aan de zorgplicht blijkt dat vaak pas doordat verzekerden klagen zorg nodig te hebben en die niet in de buurt te kunnen krijgen.
Het is goed dat de NZa hiernaar zelfstandig onderzoek doet en verzekeraars kan aanspreken op onvoldoende zorginkoop. Daarbij is van belang dat ze niet alleen kijkt naar het aantal gesloten overeenkomsten in een gebied, maar ook naar de omvang van de overeengekomen zorg. De NZa-monitor van april 2015 stelt dat er bij curatieve ggz, fysiotherapie, eerstelijns verloskunde en logopedie, op basis van een reistijd van vijftien minuten, voldoende zorg is ingekocht. De NZa merkt daarbij echter op dat de meetmethode onbetrouwbaar is en nadere uitwerking behoeft.

In de rechtspraak is zorginkoop enkele malen aan de orde gekomen. Hieruit blijkt dat inkoopbeleid van een verzekeraar “transparant, objectief en non-discriminatoir” moet zijn. De wijze waarop onder welke voorwaarden en bij wie bepaalde zorg wordt ingekocht, moet duidelijk zijn; de criteria dienen objectief te zijn en op gelijke wijze toegepast te worden. Daarnaast mogen de gehanteerde eisen niet onredelijk en willekeurig zijn en geen beperking van de mededinging meebrengen.
Koploper bij selectieve zorginkoop is CZ In een aantal tegen CZ gevoerde zaken is geoordeeld dat de criteria voor selectieve inkoop wel een relatie moeten hebben met de kwaliteit van zorg. De criteria mogen niet uit de lucht gegrepen zijn. Ook mag een verzekeraar met de conclusies van het inkoopbeleid (“met deze aanbieder sluiten wij geen contract want deze levert slechte zorg”) geen reputatieschade toebrengen aan met naam en toenaam genoemde aanbieders, of misleidend zijn over hen.