Actief contact tussen zorgverleners voor, tijdens en ná een ziekenhuisopname van ouderen

In Woerden maakten een huisartsenpraktijk, twee thuiszorgorganisaties en het ziekenhuis in 2014 afspraken over de overdracht bij ziekenhuisopnamen van 75-plussers. Verbetering van de kwaliteit van zorg en voorkoming van heropnamen is het doel van het Transmuraal Zorgpad Ouderen. Het uitgangspunt was onorthodox: de projectleider spoorde de professionals aan om zich af te vragen: wat heeft de ander in de zorgketen van mij nodig om zijn zorg goed te kunnen borgen?

‘Natuurlijk kenden we elkaar. Maar ken je elkaar wel echt? Weet je wat iedereen precies doet in de zorgketen?’ Onder leiding van Marjan van Maarle, senior adviseur bij Raedelijn, de regionale ondersteuningsorganisatie (ROS) voor de eerste lijn in Midden-Nederland, brachten de samenwerkingspartners nauwgezet de bestaande situatie in kaart. Welke route doorloopt de oudere patiënt die in het ziekenhuis wordt opgenomen en weer thuiskomt? Niet hoe het idealiter zou moeten zijn, want – daar was iedereen het over eens – afspraken, regels, richtlijnen en protocollen werken niet altijd. Van Maarle: ‘Toen we vorig jaar begonnen met de ontwikkeling van het Transmuraal Zorgpad Ouderen hebben we heel pragmatisch geanalyseerd waar iedereen tegenaan loopt. Ons axioma was: niets nieuws bedenken, maar gebruikmaken van bestaande afspraken en ervaringen van zorgprofessionals en versterken wat al goed functioneert.’

Hoe kan ik de ander in de keten helpen om zijn zorgverlening te optimaliseren? Die vraag stond vanaf het begin centraal. Dat was wennen, herinnert huisarts Guus Hermsen zich. ‘Ik dacht: waar gaat dit naartoe? Maar ik merkte al snel dat we elkaar door kleine aanpassingen ter wille kunnen zijn. Zo help je de ander om zijn zorgverlening te verbeteren.’

De POH, die een belangrijke rol speelt in het project, belt nu bijvoorbeeld bij de opname van een oudere patiënt even met het bureau zorgbemiddeling in het ziekenhuis om een korte toelichting te geven op de thuissituatie. Informatie die vervolgens bij de verpleging en de specialisten terechtkomt.