Transmurale ouderenzorg stroomlijnt de overgang van zorg thuis naar het ziekenhuis en weer terug naar huis. Dit kan de situatie van ouderen in een kwetsbare positie, aanzienlijk verbeteren. Corine van Maar is expert en senior adviseur kwetsbare ouderen en dementie bij Vilans. Zij is trekker van de leergemeenschap Transmurale Zorg van BeterOud en is projectleider Transmurale ouderenzorg in Zeeland. “Het hogere doel is samen met de oudere zijn of haar leven weer op de rit te krijgen.”
“Uit onderzoek blijkt dat de functionaliteit van ouderen in een kwetsbare positie vaak slechter is na een verblijf in een ziekenhuis dan ervoor”, begint Van Maar. “Dikwijls speelt er meer dan datgene waarvoor de oudere in het ziekenhuis belandt.”
De overgang tussen de eerste en de tweede lijn beter organiseren, staat bij Transmurale ouderenzorg centraal. BeterOud organiseert drie keer per jaar de leergemeenschap Transmurale Zorg waar professionals van elkaar leren. Van Maar is dagvoorzitter. Het Nationaal Programma Ouderenzorg project ‘De Transmurale Zorgbrug’ vormt de basis voor deze leergemeenschap. Deze slaat letterlijk een brug door disciplines uit de eerste en de tweede lijn te verbinden.
Transmurale Zorgbrug
“Aan beide kanten loopt de informatieoverdracht niet altijd goed. Zo maakt het ziekenhuis nog te weinig gebruik van informatie die de huisarts over de kwetsbare oudere vaak al heeft. En is de overdracht vanuit het ziekenhuis naar huis of naar bijvoorbeeld een verpleeghuis, vaak niet optimaal”, stelt Van Maar. “Een voorbeeld waarbij dat speelt is medicatie. De oudere krijgt in het ziekenhuis vaak andere medicatie of medicatie onder een andere merknaam. Als hij weer thuis is, weet hij niet wat hij moet innemen.”
De zorgbrug start met screening in het ziekenhuis. Als de oudere kwetsbaar blijkt, volgt een uitgebreid geriatrisch onderzoek en wordt samen met de oudere een zorgbehandelplan opgesteld. En er is veel aandacht voor communicatie. Als de oudere naar huis gaat is er een persoonlijke overdracht, waarbij de wijkverpleegkundige contact heeft met de transferverpleegkundige. Als de oudere thuis is, krijgt hij binnen 48 uur bezoek van de wijkverpleegkundige, die samen met de oudere en mantelzorger doelen en acties formuleert. De wijkverpleegkundige houdt de oudere een half jaar in de gaten.
Van Maar adviseert partijen die met transmurale ouderenzorg aan de slag gaan. “Ga vooral met de mensen van de werkvloer om de tafel. Zij moeten ermee werken. Stel haalbare doelen en vier mijlpalen.”
Auteur: Ria Monster, Vilans
