Nederland staat voor de uitdaging om adequate zorg en ondersteuning te bieden aan een groeiende groep kwetsbare ouderen met chronische, complexe zorgvragen. Een holistische blik is nodig om de kwaliteit van leven van de oudere centraal te stellen. Goede en efficiënte afstemming tussen huisartsen en andere zorgverleners is daarom van groot belang. Het faciliteren van een integraal aanbod van zorg en welzijn vereist een goed functionerend interprofessioneel team in wijk of dorp. Lessen uit het Zuid-Limburgse dorp Elsloo.
In Elsloo is vijf jaar geleden een samenwerkingsverband opgericht tussen huisartsen, paramedici, apotheek, thuiszorg en verpleeghuiszorg. Samen met de gemeente Stein en zorgverzekeraar CZ hebben we als zorgteam teruggekeken op de lessen van de afgelopen jaren.
Uitdaging 1: De juiste contactpersoon
De eerste uitdaging voor het systematisch verbeteren van domeinoverstijgend samenwerken op wijkniveau, is het vinden van de juiste contactpersonen voor de verbinding tussen zorgteam, gemeente en zorgverzekeraar. Binnen het zorgteam is iemand nodig die tijd en aandacht inzet om het zorgteam te vertegenwoordigen en die geïnformeerd blijft over ontwikkelingen bij de externe partners. Vaak ligt deze rol bij de huisarts.
Uitdaging 2: Faciliteren van projecten
De tweede uitdaging bij het ontwikkelen van een zorgteam is concreet met elkaar aan de slag gaan met kwaliteitsverbetering. In Elsloo hebben we bijvoorbeeld gewerkt aan een gezamenlijke aanpak bij ouderen met onrustig gedrag. Het luisteren naar elkaars ervaringen en het bespreken van knelpunten door huisartsen, verzorgenden en wijkverpleegkundigen hielp om elkaar beter te begrijpen. Op basis van de ervaringen en behoeften in het netwerk hebben we materialen kunnen ontwikkelen, specifiek gericht op overdracht en communicatie en passend bij de situatie in Elsloo.
Uitdaging 3: Financiering op wijkniveau
Zorgverzekeraars hebben een voorkeur voor projecten met een regionale insteek, vanwege de mogelijkheden om effecten op de kwaliteit en efficiëntie van zorg meetbaar te maken en het aantal gesprekspartners te beperken. De kleine aantallen patiënten per wijk, de heterogeniteit van problemen binnen de doelgroep en een beperkte meetperiode maken het nagenoeg onmogelijk om op wijkniveau zichtbaar te maken in hoeverre een investering in lokale samenwerking leidt tot betere of goedkopere zorg. Bovendien moeten we hier rekening houden met het feit dat degene die investeert in interprofessioneel samenwerken niet per sé de partij is die van de eventuele winst profiteert. Het opstellen van een business case in samenwerking met TNO maakte dit inzichtelijk.
Samen lerend verder
Vijf jaar na de start bestaat het zorgnetwerk nog steeds. Als zorgteam, gemeente en verzekeraar concluderen we dat de huidige financiering van zorg onvoldoende is ingericht op het faciliteren van domeinoverstijgende samenwerking in de ouderenzorg. Gezamenlijk pleiten wij voor een lerende opstelling van alle partners.
Auteurs: Dr. Anneke van Dijk–de Vries, Drs. Lynn Rulkens, Mr. Hub Janssen, Dr. Loes van Bokhoven
Download het volledige artikel hier:
